Job Description
Job DescriptionResumen del Puesto
El puesto de Especialista de Reclamaciones (Auditor) es responsable de asegurar el cumplimiento con las regulaciones de pago de reclamaciones de Medicaid y planes comerciales. Esta posición contribuye a la identificación y recuperación de pagos indebidos mediante la gestión de los cronogramas de auditoría de reclamaciones, así como el análisis de facturación, codificación y pagos.
Funciones Esenciales
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Realizar investigaciones y análisis utilizando políticas y procedimientos de reclamaciones y reembolsos directos a miembros; los manuales del Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y los precios establecidos para las líneas de Medicaid y comerciales. Responsable de mantener una base de conocimiento actualizada sobre las reglas y regulaciones de Medicaid y planes comerciales.
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Realizar auditorías de reclamaciones y reembolsos directos a miembros para evaluar el cumplimiento con las regulaciones de Medicaid y la línea comercial. Responsable de identificar tendencias o preocupaciones, realizar análisis de causa raíz, documentar oportunidades de mejora, hacer recomendaciones para mejorar procesos, monitorear y analizar el desempeño tanto de los analistas de reclamaciones como del proceso de reclamaciones, y desarrollar capacitaciones para atender las oportunidades de mejora identificadas. Evaluar el informe enviado por el supervisor que incluye todas las reclamaciones procesadas diariamente para los diferentes productos de Medicaid y líneas comerciales.
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Capacidad para trabajar eficientemente en equipo y alternar fluidamente entre prioridades de trabajo en equipo y trabajo autónomo. Coordinar con el Departamento de Reclamaciones, Tecnología de Información y otros socios internos y externos para analizar y resolver problemas de envío de datos a nivel organizacional, de proveedores y reguladores. Evaluar cartas de reclamaciones denegadas e identificar aquellas que correspondan al trabajo realizado por el Departamento de Reclamaciones para informar al área de Cumplimiento.
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Reportar posibles casos de fraude y abuso, de ser identificados. Validar los reembolsos trabajados por el Departamento de Reclamaciones para los diferentes productos de Medicaid y líneas comerciales.
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El Auditor de Reclamaciones de Recuperación Financiera generará informes de evaluación mensuales, trimestrales o según sea requerido. El Auditor de Recuperación Financiera asegurará que:
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Los cargos listados en la factura sean correctos.
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Los servicios hayan sido pagados según el monto acordado en el contrato de servicio.
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Cumplir con todas las guías establecidas por los Centros de Medicare y Medicaid (CMS) y otras agencias reguladoras aplicables.
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Realizar todas las demás tareas asignadas por la gerencia.
Educación
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Grado asociado o dos (2) años de experiencia en un campo directamente relacionado.
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Certificación de Auditor Médico de Cumplimiento (“CMA”).
Experiencia
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Mínimo de tres (3) años en procesamiento de reclamaciones y al menos dos (2) años de experiencia en auditoría de reclamaciones.
Conocimientos
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Conocimiento de pólizas de seguros, regulaciones de Medicare y cumplimiento general de reclamaciones.
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Experiencia en codificación CPT e ICD-10 y en diferentes herramientas de precios.
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Conocimiento de varios sistemas de codificación, incluyendo HCPCS Nivel 1 y HCPCS Nivel 2.